癌症晚期疼痛的药物治疗


  晚期癌症患者大多被疼痛所折磨,对于晚期癌症患者来说,疼痛是令人烦恼的并发症;而对于医生来说,疼痛目前仍是诊断、治疗过程中比较棘手的问题。本文就有关晚期癌症癌疼痛的药物治疗进行描述。

  [b]晚期癌症疼痛治疗的目的:[/b]

  癌痛治疗的最终目标应是疼痛完全消失,持续无痛,白天能安静休息,夜间能平稳入睡,日常能自由活动,生活质量完全恢复正常,晚期肿瘤病人能在平静和尊严中死去。

  [b]晚期癌症疼痛的药物治疗:[/b]

  1986年由世界卫生组织(WHO)提出的镇痛药物三级阶梯用药原则是目前癌痛的药物治疗原则。三阶梯原则强调无创(口服、经皮、经黏膜、直肠)给药、按时给药、按阶梯给药、个体化多模式给药、注意具体细节。对于轻度癌痛的患者采用第一阶梯的药物治疗,使用非甾体抗炎镇痛药物。对于中度癌痛的患者采用第二阶梯的药物治疗,主要有弱阿片类药物,如可待因、曲马多等。对于重度癌痛的患者采用第三阶梯的药物治疗,主要是吗啡等强阿片类药物加辅助的镇痛药物。从目前来看,阿片类药物仍然是控制癌痛最有效的药物。

  [b]1、非甾体抗炎镇痛药物(non-steroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs)[/b]

  NSAIDs的主要用途是降温和轻、中度疼痛如牙痛、肌肉痛、关节痛、头痛等的治疗。主要用于轻度疼痛的治疗,同时还可以与阿片类药物联合用于中、重度疼痛的治疗,对骨转移疼痛治疗效果较好。Mercadante等人的研究显示,非甾体抗炎镇痛药物与阿片药物合用,可以减少阿片药物的用量。常用药物有阿司匹林、吲哚美辛、对乙酰氨基酚等。

[b]  2、弱阿片类药物[/b]

  弱阿片类药物常常与对乙酰氨基酚复合使用。阿片类药物主要是中枢性镇痛,而对乙酰氨基酚主要是外周性镇痛,两药合用具有镇痛协同作用,使镇痛效果增强,同时使其具有镇咳和解热的效果。主要药物有可待因、氨酚待因、曲马多、奇曼丁、喷他佐辛等。

[b]  3、强阿片类药物[/b]

[b]  3.1、吗啡[/b]

  吗啡是中、重度疼痛患者的主要选择,其镇痛效果优于其他镇痛药物。其副作用有恶心、呕吐、便秘、嗜睡与认知障碍、尿潴留、瘙痒及呼吸抑制。有报道显示癌痛患者在开始使用吗啡时,大约2/3的患者会出现恶心、呕吐,持续约7天会好转。但长期大量使用吗啡的患者仍会有恶心、呕吐发生。在使用吗啡的患者中90%以上会有便秘的现象发生。吗啡用量稳定的患者对认知影响非常轻微,Vainio等报道在接受稳定剂量吗啡治疗的清醒患者,其驾驶能力几乎不受任何影响。

 [b] 3.2、羟考酮及其控释制剂[/b]

  羟考酮(oxycodone)是中枢性镇痛药,属阿片受体激动剂,适用于中、重度疼痛,是吗啡的有效替代治疗药物,可口服、直肠或肠胃外注射给药,等效镇痛剂量是口服吗啡剂量的1/2至2/3。此药无封顶效应,增加剂量镇痛作用加强,副作用较吗啡少而轻。奥施康定因其具有快速起效、高效而持久镇痛的特点,成为临床镇痛药物理想的选择。

 [b] 3.3、哌替啶[/b]

  是使用最多的阿片类镇痛药,用于急性剧烈性疼痛如创伤后疼痛与术后疼痛效果良好,但不适于癌痛和其他慢性疼痛的长期治疗。原因在于哌替啶的代谢产物去甲哌替啶有神经毒性,且其半衰期长,代谢缓慢,长期应用易蓄积,可产生震颤、抽搐、肌痉挛,甚至癫痫大发作等毒性症状。哌替啶使心肌的收缩力减弱,血压下降,容易导致体位性低血压发生。因此,世界卫生组织不主张哌替啶用于癌痛治疗。

 [b] 3.4、美沙酮[/b]

  是一种可替代吗啡的强效阿片类药物,镇痛作用和吗啡相当,作用持续时间较吗啡长,对神经病理性疼痛和对吗啡抵抗性疼痛有优点。

 [b] 3.5、丁丙诺啡[/b]

  主要用于中度至重度疼痛的治疗。

  [b]3.6、芬太尼及其透皮贴剂[/b]

  芬太尼是一种半合成的强效阿片类镇痛药,其透皮贴剂可以持续72h,在癌痛治疗方面取得很好的疗效,而且其便秘的发生几率低于吗啡。

 [b] 4、辅助用药[/b]

  在治疗癌痛引起的神经病理性疼痛时,建议联合应用阿片类药物和辅助药物如抗抑郁药和抗惊厥药。

  [b]4.1、皮质类固醇[/b]

  有抗炎止痛的作用,可以改善心情,增加食欲,减轻神经水肿。鞘内注射倍他米松(betamethasone)1~4mg可以缓解顽固性骨盆、会阴癌痛,10min起效,可维持5天以上,无明显副作用。

[b]  4.2、抗惊厥药[/b]

  卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁,对痛觉过敏有效。非特异性抗精神病药物奥氮平(venlafaxine)5mg口服,可辅助阿片药镇痛,改善认知功能和焦虑状态,还能预防癌痛治疗中阿片药物引起的恶心、呕吐。

[b]  4.3、抗抑郁药[/b]

  主要有阿米替林、去甲阿米替林、多虑平等三环类抗抑郁药。新型抗抑郁药咪达唑平(mirtazapine),睡前口服15~30mg,可改善癌痛患者忧虑、疼痛、失眠、食欲不振及体重减轻等症状。

[b]  4.4、NMDA受体拮抗剂[/b]

  与疼痛信号传递调节相关,可以抑制中枢敏化,提高吗啡疗效。氯胺酮小剂量应用(30~50mg/24h)具有辅助镇痛和抗阿片类耐受的作用。

[b]  4.5、抗心律失常类药物[/b]

  可乐定,对神经病理性疼痛有效。


癌痛的患者应该如何选择治疗的药物?
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