乌鲁木齐市自2000年启动城镇职工基本医疗保险以来，城镇职工住院费用平均报销率达到80%以上，城镇居民住院费用平均报销率也达到70%以上。基本医疗保险基金结余46亿元，乌鲁木齐市医疗保险基本实现收支平衡、略有结余的管理目标。
如何有效规范定点医疗机构的违法医疗行为，保障医保基金的正常运行和合理使用，面对参保人的质疑，乌鲁木齐市社保局采用专业化& ldquo立体监督&现状；医保监管机制给了参保人一个满意的答复。
招聘专业人员建立标准化流程。
小张35岁。在加入乌鲁木齐市社保局之前，他是一名外科医生，在一家三甲医院有7年的临床经验。在医保监管岗位上，肖运用医学专业知识，从专业角度快速判断医疗服务行为的合理性和合规性。目前乌鲁木齐市社保局有小张这样的工作人员11名，都是从事医疗卫生技术工作的专业人员。
& ldquo医保覆盖领域广泛，高素质的医保监管队伍要求监管人员不仅要掌握扎实的医疗专业知识，还要具备较高的医保经办能力。& rdquo乌鲁木齐市社保局医保监管科负责人说。
在实现监管队伍专业化的基础上，近年来，乌鲁木齐市社保局医保监管部门正在逐步探索建立医保定点医疗机构监督检查规范化。
流程标准化简单分为三个步骤:通过制定监督检查实施方案、业务办理流程、业务办理内部控制规定、内部控制检查评价办法，完善检查机制；通过细化监督检查、违规处理、备案等各项业务，规范业务流程；成立内控工作组，每月定期对定点医疗机构监督检查档案和工作文件进行内控核查。
监督团队专业，流程规范，立体监督& ldquo基础& rdquo会准备好的。
& ldquo组合拳。重拳出击，动态监控，剥茧。
说乌鲁木齐社保局的医保监管体系是立体的& ldquo全天候。监管并不夸张，因为目前全市已经建立了由数据监测、书面核查、日常检查、重点检查、专项检查、报告受理、医保监督员派驻等组成的立体式医保监督检查模式，监督检查形成了一套& ldquo组合拳。，医疗保险定点医疗机构的违法行为。
特别是经过两年多的实践，医保监督员常驻制度和数据监测方法积累了一套成熟的经验和做法。
2014年4月，乌鲁木齐某三甲医院居民医保主管发现该医院将自费就医& ldquo经皮椎体成形术。转换为医疗保险支付项目& ldquo经皮椎间盘抽吸术。。针对此类违规行为，医保监管部门在全市范围内进行监督检查，发现9家定点医疗机构存在此类违规行为，拒不支付8万余元。
除现场监督检查外，乌鲁木齐市社保局还在监测系统中设置监测指标和规则，对定点医疗机构上传的数据进行实时动态监测。
社保局的工作人员给记者举了一个例子:医疗项目& ldquo射频消融术。诊疗目录中项目内涵的定义包括& ldquo电生理检查& rdquo，不应再收取这笔费用，因此，在监控系统中将这两个项目放在同一医疗费用中显然是违法的。
目前乌鲁木齐市社保局有20多个监测指标和规则。对于监控系统生成的监控数据，专职人员会在业务操作系统中进行进一步的查询和验证，分析生成监控数据的具体原因，判断是否存在违规行为，及时制止和纠正不规范的医疗服务行为。
2014年，监测系统发现可疑数据6万余条，涉及47家定点医疗机构，拒付88万余元。
目前，乌鲁木齐已被列入41个重点联系城市和10个重点联系城市；医疗保险服务自动监控系统研究项目&现状；在试点城市中。
联动、资源共享、客观公正的会计审计。
乌鲁木齐市社保局充分发挥部门联动和专业机构在医保监管中的力量，实现医保监管的乘数效应。
乌鲁木齐市社保局主动协调卫生、物价、药监等部门，定期或不定期召开联席会议。通过建立信息共享平台，各部门共享各行业政策法规、医疗机构违法查处信息等。，从而实现医疗机构监管信息资源共享。
在具体的医保监管过程中，针对一些医疗费用异常偏高的现象，医保监管部门现有的监督检查方式无法有效甄别核实。乌鲁木齐市社保局聘请了会计师事务所进行审计。
& ldquo会计师事务所可以通过检查医疗保险结算金额的正确性，对定点医疗机构的违规行为进行审计。& rdquo乌鲁木齐市社保局医保科负责人说。
2014年1月至12月，乌鲁木齐市社保局聘请2家会计师事务所对7家定点医疗机构进行审计，拒付20余万元。
通过三年来医保监管的不断努力，乌鲁木齐人民获得了更多的实惠:乌鲁木齐的医疗保障水平从原来的17.4万元提高到30万元，城镇居民医保实现了大额费用不封顶的效果。在乌鲁木齐，对离退休人员的大规模医疗救助和医疗费用已由原来的缺口6.1亿元(截至2011年底)转为当期收支平衡。三年之内，资金缺口弥补了3.75亿元，参保群众幸福指数不断提升。
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