7月22日，华盛顿特区巡回上诉法院裁定，患者保护与平价医疗法案关于符合收入要求的医疗保险购买者可以享受政府补贴的规定只适用于通过州政府建立的医疗保险交易中心购买医疗保险的人，而不适用于通过联邦政府建立的医疗保险交易中心购买医疗保险的人。
2010年3月23日，奥巴马总统签署了《公平医疗费用法案》，也称奥巴马医改。
据官方统计，在美国，有4400万人享受政府免费的老年和残疾人公共医疗保险Medicare，6100万贫困成年人和儿童享受政府免费的公共医疗保险Medicaid或CHIP。有1.63亿人通过工作关系获得商业医疗保险，并与雇主分担费用。另有1800万自由职业者全额购买商业医疗保险。
然而，在奥巴马医改实施前，仍有4700万美国人没有任何医疗保险，占美国人口的18%以上。这些人大多属于中低收入工薪阶层，他们的雇主不提供医疗保险援助。
为了全面覆盖4700万没有医疗保险的美国人，奥巴马医保设立了两个核心项目，其中一个是为符合收入标准的个人或家庭提供政府补贴，帮助他们在州或联邦政府设立的医疗保险交易中心购买商业医疗保险。收入准入标准为年收入低于或等于联邦贫困线的4倍。
根据卫生和公众服务部2014年发布的数据，个人的联邦贫困线为11，670美元，四口之家为23，850美元。那么年收入低于46，680美元的个人或年收入95，400美元的四口之家就可以享受与其收入水平相对应的医疗保险补贴。
然而，计划的实施并不顺利。目前只有14个州和首都华盛顿特区按照奥巴马医改方案设立了州级医保交易中心，而其余36个选择不参加奥巴马医改方案的州的居民，都是依靠联邦政府设立的医保交易中心购买医保。
根据白宫披露的数据，自2014年1月奥巴马医改生效以来，已有800万美国人通过医保交易中心购买了医疗保险，其中540万人通过联邦医保交易中心投保。50万人中，享受政府补贴的参保人员有470万人，占参保总人数的86%。
根据国会预算办公室的预测，到2017年，将有1400万人通过联邦医疗保险交易中心投保并获得补贴，未来10年补贴总额将达到1万亿美元。
华盛顿巡回上诉法院的最新裁决无疑给奥巴马医改的前景蒙上了一层阴影，因为如果没有政府补贴，这些被保险人无法独自负担昂贵的商业医疗保险。
裁决一出，奥巴马政府就表示会上诉，很有可能最终会提交美国最高法院。在漫长的司法程序中，所有现行补贴政策保持不变。
自奥巴马医改出台以来，在司法领域经历了诸多挑战。其中最有意义的是2012年美国最高法院关于《合理医疗费用法》是否符合宪法的法庭辩论。
最高法院最终裁定，《合理医疗费用法》的绝大多数条款符合宪法，即国会有权要求每个美国人都有医疗保险，拒绝投保的个人将面临罚款。
因此，在2014年3月31日前未购买医疗保险的人将面临95美元或年收入1%的罚款(以较高者为准)；2015年和2016年，罚款金额将依次增加到325美元和695美元，或年收入的2%和2.5%(以较高者为准)，这似乎非常不美国化，与通常意义上的美国自由主义精神背道而驰。这被认为是合法的，而不是违宪的。
奥巴马医改的另一个核心方案是将贫困人口的准入标准从年收入低于50%的联邦贫困线扩大到年收入低于138%的联邦贫困线，让更多的人享受到免费的公共医疗保险医疗补助。然而，由于资金缺口巨大，该计划遭到了许多州政府的抵制。
根据美国最高法院2012年的裁决，《合理医疗费用法》中迫使各州降低医疗救助标准、扩大医疗补助人口的规定是非法的，也是违宪的。
目前，只有26个州实施了这一计划。
根据白宫公布的数据，截至7月，美国已有420万人获得医疗保险，因为他们受益于医疗补助计划的扩大计划。然而，由于24个州仍然抵制该计划，570万本可以通过奥巴马医改纳入医疗保险覆盖范围的人无法享受这一福利。
作者是纽约早报的记者。
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