【/h/】2011年以来，新余市利用第三方专业优势，通过政府购买服务的方式承接大病保险业务，成功建立了医疗风险全程监控，实现了政府、患者、医院、保险公司三方共赢，在医改中走出了一条新路。
探索:打造全程医疗风险监管模式，让医生开药无忧，患者报销方便。
以前我们经常看到这样的场景:患者出院时，拿着一大堆发票准备报销，有什么能报，什么不能报，都咨询医生。医生似乎明白了具体的医保政策，最后“剪不断，摸不着头脑”，医患双方都不知所措。更有甚者，由于医生使用的一些药品不在医保范围内，无法报销，会出现医患矛盾。
目前在新余市人民医院等多家医院，患者出院时直接通过医院设置的医保窗口报销。治疗过程中，医患双方对所用药物是否在医保范围内都有清晰的认识，因此争议很少。
近年来，新余以政府购买服务的形式，打破“以药就医”，把窗口放在前面，实现“管办分离”，开创了全程医疗风险监管模式。
“2011年以来，新余市本级城镇职工大病保险业务和全市城镇居民大病及新型农村合作医疗保险业务全部由PICC健康江西分公司办理。”新余市分公司负责人叶表示，政府引入保险公司办理重大疾病保险业务，“实现了管办分离”，提高了资金管理效率，提升了为参保人服务的水平。"
具体做法是由PICC卫生新余分局组建一支既懂医学又懂政策的专业人员队伍，在医保经办部门设立联合办公窗口，为患者提供政策咨询、入院出院检查、赔偿案件受理等一站式服务。
在联合办公窗口，保险公司、医保局、医院实现了信息互联共享。患者可以实时查询医生的电子处方和医嘱，也可以查询全市的医疗报销情况。该系统可以对患者的医疗费用消费进行预警和提示。
新余市人民医院副院长林云说:“医生给患者开药时，可以查询哪些药可以报销，哪些不能报销，也可以给患者提供参考意见。这样，开药诊疗就变成了一个“完全透明”的过程，医患双方对如何治疗、用什么药都有了清晰的心理认识。治疗结束后，患者报销避免了来回奔波的痛苦，既方便又省钱。”
亮点:政府不多花一分钱，群众不多花一分钱，参保人员抵御疾病风险能力增强。
谈及近年来医保改革带来的好处，55岁的新余市民张增耀深有体会:“好处有两个，一是错路少。以前看病报销要去医保局保险公司设立的窗口，现在可以直接在医院办理。二是报销比例高。本来医保政策不明确。医生开的药只能报销60%。现在医患双方都清楚医保政策，开药报销比例提高到70%左右。”张增耀患有慢性病。今年他一共花了8500元医疗费，其中6000元报销了。采访中，几位患者对新的医保报销模式表示满意。
群众的满意是理所应当的。记者了解到，新余市普通群众医保待遇不仅逐年提高，而且报销药品清单范围扩大，个人自付比例下降，个人报销比例上升。
新余市政府相关负责人表示，在整个医疗风险监测的推动下，政府没有多花一分钱，老百姓的医疗保障水平得到提升，参保家庭抵御疾病风险的能力增强。在“政府不多花一分钱，群众不多花一分钱”的情况下，缓解了新余人看病难、看病贵的现象。
“仅去年一年，我们就发现问题病例6043例，直接减少不合理医保基金支出1171.1万元，间接减少不合理医保基金支出约450万元。”叶对说道。统计显示，新余市城镇职工大病保险水平连续三年稳步提升。年内累计最高支付限额为2011年10万元，2012年18万元，2014年25万元。城镇居民大病保险年度累计最高支付限额由2011年的6.5万元提高到2014年的25万元。
目前有新余市人民医院、中医院、新港医院等。与PICC卫生新余分局、新余市医保局共建了全程医疗风险监测服务窗口。2012-2014年，新余市医院药品收入占比年均下降5.68%，有效改善了“以药养医”现象，在全省具有一定的示范意义。
来源:江西日报。
作者:林勇编辑:于。
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