作者:胡单苗。
日本是世界上社会保障制度比较完备的国家之一，尤其是医疗保险制度比较完备和成熟，很好地保障了国民健康，值得学习和借鉴。
医疗保险制度。
目前，日本的医疗保险体系主要由职工健康保险、国民健康保险和特殊行业健康保险组成。
职工健康保险制度覆盖企业和商会的职工及其家属，分为组合健康保险和政府健康保险两种类型。合并后的健康保险覆盖大公司和企业的雇员，雇主和雇员平均支付保险费用，而政府覆盖中小企业的雇员，雇主和雇员共同支付，政府给予补贴。国家健康保险制度覆盖农民、大学生、自由职业者、家庭主妇等群体，分为城镇乡村全民健康保险和行业公会健康保险两类。前者主要由个人缴纳，费(税)率由市、镇、村自行确定，政府给予补贴。特殊行业健康保险主要覆盖国家公务员、地方公务员、海员、民办学校教师等。公务员的医疗保险费用由国家、地方政府和本人共同承担，费率根据自身财力状况确定并动态调整。海员医疗保险费主要由船东和被保险人缴纳，国库给予少量固定补贴。私立学校教师的医疗保险费用由雇主和雇员共同承担，覆盖私立学校的工作人员及其家庭。为了缓解人口老龄化的挑战，日本还建立了“老年保健制度”，主要覆盖70岁以上的老年人和65岁以上的残疾人或卧床老人。费用部分由政府承担，其余部分由各医疗保险系统分担。
各医保制度的支付内容包括门诊、住院、药费、患病期间生活补贴、生育补贴、丧葬补贴等。医疗费用的支付比例相对一致，门诊和住院服务支付30%，3岁以下儿童支付20%，70岁以上老人支付10%，一定收入以上老人支付20%。
医疗保险基金管理系统。
日本医疗保险基金依法管理，与医疗保险相关的法律法规包括《国民健康保险法》、《健康保险法》、《老年人保健法》、《社会保险审查员和社会保险审查员法》、《社会保险审查员法》和《社会医疗保险医学会》。在此前提下，形成了分工合理、职责明确的医保管理监督体系。在中央一级，医疗保险系统由卫生、劳动和福利部下属的医疗保险局管理；在地方一级，医疗保险系统由地区社会保险局、社会保险办公室和地区卫生和福利局管理。政府的职责是立法、指导、组织和监督医疗保险。
各种医疗保险制度由不同的机构管理。具体而言，组合健康保险由每个政府代表政府建立的健康保险组合管理，负责健康保险的政府由政府组织的几个“组合”管理。由雇主和雇员双方代表组成的保险组合，是由中央层面的健康保险组合联合会和地方层面各行业企业自主建立的健康保险组合组成的非政府医疗保险管理组织。政府给予一定的补贴，但不干预具体业务。全民健康保险由被保险人所在的市、镇、村管理。海员医疗保险由社会保险部管理。国家公务员、地方公务员和民办学校工作人员的医疗保险由相应的互助组合管理。老年人的医疗保障制度由各都道府县或城市、城镇和乡村的老年人保健主管部门管理。
为规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，各类医保经办机构委托专业、独立的第三方机构对医疗费用进行审计监督。比如职工医保系统委托医疗费用审查支付基金会审查，全国医保系统委托全国医保组织联合会审查。经第三方机构审核后，将相关资料送参保人员所属经办管理机构审核，最后按相关规定支付医疗机构费用。
日本医疗保险制度改革的新趋势。
随着人口老龄化和宏观经济环境的变化，特别是2008年以来全球金融危机的影响，日本医疗保险制度逐渐出现了一些问题，主要是由于医疗费用特别是老年人口的医疗费用快速增加，医疗保险基金支付压力急剧增加，国家财政负担不断加重。为了应对挑战，日本多次提高保险费率，但由于经济持续低迷，扩大医保收入的空时期越来越小，目前的改革主要集中在控制医疗费用上。
首先是改革“养老医疗体系”。老年人发生的医疗费用是医疗保险基金支出增加的主要来源。为解决这一问题，日本将“老年医保制度”覆盖对象的年龄提高到75岁，随后建立了75岁以上老年人的“老年医疗制度”，将其医疗保险结算与一般医疗保险结算分离，以更好地控制费用。此外，通过适当提高自付比例，将65岁至74岁老年人的医疗费用自付比例从10%提高到20%，其余部分由政府补贴。其他医保系统会根据参保人数进行财务调整。二是建立医疗机构分工体系，改革医疗价格机制。明确医院和诊所的职能，积极推进大病进医院、小病进诊所的分工制度，提高医疗资源利用效率。改革“付费就医”机制，实行“一次性支付”，即按病种规定支付总额，实行一揽子支付，控制患者就医数量，延长医生诊断单个患者的时间，保证医疗质量。第三，推广常用药物的使用。除非医生在诊断中明确反对，否则普通药物可以作为处方药，从而尽可能控制药品成本。
这些“节流”措施对医疗费用起到了一定的制约作用，但也受到人们健康观念、疾病谱变化等因素的制约。从根本上来说，要解决上述问题，还需要改革体制结构。以国民健康保险制度为例，作为参保人数最多的医疗保险制度，主要覆盖非工资收入人群。这些人收入低，老年结构，占日本政府医疗保险补贴的绝大部分。而且整体范围较小，导致基金财务状况不稳定，抗风险能力较低。因此，以地、县为单位，整合市、镇、村之间的全民医保，扩大组合范围，成为日本医疗保险制度改革的重点之一。然而，由于涉及日本自治和金融体系的诸多问题，这一改革很难推进，进展需要进一步观察。
[负责编辑:王金宝]