自2010年3月23日《奥巴马医改法案》(ACA)签署以来，已经过去了五年多。在过去五年的医改中，奥巴马取得了许多令人瞩目的成就，比如对低收入人群的医疗保险覆盖更加全面，劫富济贫的财富分配模式等等。
与克林顿1993年的医改方案相比，奥巴马的医改方案更加系统化、结构化。如果说克林顿的医保改革强调全民医保，那么奥巴马的医保改革不仅强调全民医保，还强调医疗服务的系统性提供。例如，奥巴马医改是医疗服务体系改革的亮点之一，即建立了责任关怀组织。“责任医疗组织”作为医疗服务体系的创新机构，希望利用系统化、一体化的医疗服务和信息技术手段，预防疾病，增加医疗服务的可及性，协调服务，提高医疗质量。
“责任医疗组织”是医院、专科医生、家庭医生、康复医生等医务人员选择共同协作，协调医疗服务，提高医疗质量和群体健康的一体化医疗组织。除了提供医疗服务，“责任医疗组织”还为人们提供“禁烟”、“减肥”等预防性医疗措施。这些医务人员之所以选择组建这样的医疗机构，是为了改善现有医生与医疗机构之间各自为政的诊疗模式，更好地组织协调为患者提供医疗服务，提高全民健康水平。
截至2015年第一季度，美国“责任医疗组织”数量已达744家，覆盖2350万人，共有132家医疗保险提供者为“责任医疗组织”提供保险合同。通常，联邦政府的“美国老年保险”是私人保险公司报销政策的风向标。私人利益保险公司慢慢开始效仿“美国老年保险”，开始覆盖“责任医疗组织”的保险报销计划和方式。预计包括Cigna、UnitedHealth和Aetna在内的主要保险公司将在2015年大幅增加涵盖“负责任医疗组织”的保险计划。
“责任医疗组织”之所以注重“责任”，是因为它不仅要对其责任区域内的人的健康负责，还需要对医疗服务质量进行评估和报告，对所辖患者的“医疗质量”肩负“责任”。奥巴马政府鼓励发展“负责任医疗组织”的杀手锏，是联邦财政和医疗保险对联邦65岁以上老年患者的医疗费用报销。与传统的“按项目付费”方式相比，美国联邦政府以按人头支付患者整体医疗费用的模式为“负责任的医疗机构”付费，将包括预防保健和后续康复在内的所有医疗相关费用整体支付给医院，再由医院支付给家庭医生、康复医生、专科医生和长期护理机构。最终，如果医院在高质量医疗服务的基础上，在联邦政府的报销费用中有余额，医院可以将节省下来的余额分配给“负责任的医疗组织”。值得注意的是，在“责任医疗组织”中，家庭医生对于患者的整体医疗协调和跟踪非常重要。
“责任医疗组织”对我国医疗改革的启示之一，就是医疗制度必须分为长期和谐和长期和谐。从悠久的历史来看，医生和医院是美国独立发展的两个相互依存、相互竞争的组织。美国医生，包括家庭医生、专家和康复医生，通常可以开设自己的诊所，并独立于医院执业。然而，美国医疗体系的实践证明，独立执业往往会导致不同阶段诊疗的分散和重复医疗的浪费。当中国的医疗改革谈到医生自由执业，医生与医院分离时，我们确实在美国看到了另一个场景:医院、专科医生和综合家庭医院开始整合，形成一个社区，共同为患者提供服务。许多医生组织甚至已经合并成医院。该社区从疾病预防、筛查、保健、住院、康复等方面参与患者的诊断和治疗。，为患者提供全面系统的服务，而医院最终要对诊疗质量和患者获得的价值负责。
有人可能会疑惑，其实包括基层医疗在内的“责任医疗组织”一站式、一体化的医疗服务模式，在美国并不是创新，以凯撒医疗为代表的“健康保险组织”的运营模式也不是创新。那么“医保机构”和“责任医疗机构”有什么区别呢？健康保险组织的核心是保险计划和成本控制。以凯泽健康保险为例，为控制医疗成本，将预防保健纳入医疗服务，减轻保险支付的医疗费用负担。对于“责任医疗机构”，核心是“医院”和“责任”。医院作为区域“责任医疗组织”的核心，肩负着控制医疗成本的责任，更重要的是对当地居民和全体居民的医疗质量负责。因此，《奥巴马医改法案》(ACA)中的一个重要评价指标就是对医疗质量进行评价，根据医疗质量和患者接受的服务价值为医院支付报销费用。
(刘玉，美国耶鲁大学医院管理硕士。)
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