四川新闻网成都12月5日讯(记者李丹)我因轻微感冒去了医院。医生不仅要求验血，还做了CT……...这被怀疑是过度医疗，这让许多人讨厌它。为审查医院是否存在超收、套取或骗取医保资金的情况，今年年初，成都市开始实施智能辅助审核系统，将所有医保定点医院纳入其中，实现了对付费住院和门诊特殊疾病医疗费用的智能审核。今天，四川新闻网记者从成都市医保局了解到，经过近一年的努力，该系统已基本建成并平稳运行，取得了初步成效。
现状:定点医疗机构存在过度医疗。
今年9月，成都市民李因咳嗽数日，前往医保定点医院就诊。医生发现她有严重的上呼吸道感染症状。治疗结束后，李留在医院接受治疗。但医保局在审核李的住院费用单据时，发现医院计入了她的门诊治疗费用。
同样，今年8月，一名女性患者王某因脑梗后遗症进入医保医院治疗。而王的住院费用单据中，有前列腺液常规检查的费用，只有男性患者需要做。近年来，一些医院因过度医疗、误报费用等被消费者批评。，这一度导致了“医患关系”的紧张。
据了解，成都不仅缓解了城乡群众“看病难、看病贵”的问题，也给医保管理带来了巨大挑战。一是管理服务对象多。城乡基本医疗保险参保人数从2011年的1194.32万人增加到2014年的1266.34万人，占全市户籍人口的106%；定点医疗机构从2009年的353家增加到目前的1606家。二是审核结算量大，住院人数从2011年的163万增加到2013年的211万。与医保经办机构244名审计人员相比，审计人员的工作量逐年增加。
然而，过度医疗在定点医疗机构中屡见不鲜，套取、骗取医保基金的现象时有发生。传统的全面人工审核或不完全抽样审核已不能适应现状，医疗费用审核的监督模式亟待改革。
试点:住院费用大数据监管无缝复核。
“今年1月起，智能辅助审计系统投入运行。”据成都市医保局相关负责人介绍，2014年，成都市立足自身实际，全力推进基本医疗保险医疗费用智能辅助审核信息系统建设。成都市医保局根据医保政策、医疗服务价格标准、《中华人民共和国药典》、卫生部门相关规定、常规临床诊疗、标准配置审核规则，通过智能审核引擎对定点医疗机构提交的费用单据进行全面、无缝审核。
据了解，该系统对初审、复审、第三方复审全过程实行信息化管理。采用统一的审计标准，对全市所有定点医疗机构上传的数据进行全面、准确、高效的自动审计。并开发了“待验证数据”的“互动交流平台”。通过“互动平台”，定点医疗机构申诉并上传证据材料，医保经办机构在线审核，实现双方在线沟通。
审核规则方面，根据成都市医保政策文件、价格收费标准等信息配置了16条规则，定义为报销规则；按照临床规范和惯例配置的规则有10条，分别定义为临床规则(6)和统计规则(4)，与已建立的医保药品、诊疗、物资和疾病诊断基础数据库以及信息技术公司的临床知识库关联，实现成都医保政策的智能化、数字化处理。
结果:迫使医院加强管理，提高医保审核效率。
“医保局采用了这样的审核制度，医院非常重视。”成都市某公立医院医保办相关负责人坦言，智能辅助审核系统和各种规则都在电脑里详细列出，实际上迫使医院加强对医生的管理，规范自身建设。
今天，四川新闻网记者从成都市医保局了解到，经过近一年的努力，智能辅助审核系统基本建成并顺利运行，取得了初步成效。一是提高了医保管理绩效。通过智能辅助审核信息系统，对海量报销单据进行逐项审核。每月审查整个过程平均需要10个工作日。与以往人工审核费用相比，全面提高了工作效率，审核时间缩短了10天左右，加快了医疗费用的拨付进度，实现了费用的按月结算。
其次，实现了医保审计监督的精准化和规范化。智能审核信息系统通过全市统一规则，对全市定点医疗机构申请结算的医疗费用进行自动审核，统一全市审核标准和审核程序，实现阳光审核、公开审核。此外，医疗保险服务行为更加规范。通过智能辅助审核互动平台，将违规行为及原因及时、全面、准确、直观地展示给医护人员，帮助医护人员及时、有针对性地对智能辅助审核中发现的问题进行整改。数据显示，2014年6月，城镇职工基本医疗保险住院费用扣除率为0.47%，同比下降1.4个百分点，城乡居民住院费用扣除率为0.5%，同比下降1.45个百分点。