[作者简介]邱玉林，女，中国人民大学劳动人事学院教授、博士生导师，北京100872；黄国武，男，中国人民大学劳动人事学院博士生，北京100872。
【摘要】在全民医疗保险制度初步建立，人民群众看病就医有了基本保障后，我国大病医疗费用重的问题日益突出。2012年，我国启动城乡居民大病保险工作，进一步保障大病患者高额医疗费用。大病保险运行一年多以来，形成了太仓、厦门、杭州等多种模式。这些模式在起付标准、封顶线、大病保险的定性发展以及经办主体等方面存在一定差异，引发了一些争议。对此，我国大病保险应取消封顶线，在经济发达地区试点个人自付限额。经办机构要多元化，条件成熟后将部分领域移交给商业保险经办机构，以利于系统稳定发展。在运行机制方面，应设立专门独立的审查机构，按照各方约定的标准对医疗费用进行审查，并根据审核结果向医疗机构支付费用。
【关键词】大病保险；运行机制；灾难性的医疗支出。
2012年8月，国家发展改革委等六部门联合发布《关于发展城乡居民大病保险的指导意见》(以下简称《意见》)。在《意见》的指导下，全国各地根据自身实际情况开展了大病保险试点工作，形成了太仓模式、湛江模式、厦门模式、新乡模式、杭州模式等多种模式，积累了许多有益经验。但是，在大病保险的运行过程中，对于免赔额和封顶线的设置、大病保险的性质、经办主体等都存在一些争议。比较太仓模式、厦门模式和杭州模式的运行机制，借鉴国外社会医疗保险的经验，对大病保险运行中的一些争议进行梳理和分析，希望能为我国大病保险的进一步发展提供参考。
一、大病保险运行机制分析。
1.太仓市大病保险的运行机制。
太仓模式的运行机制见图1①。江苏省太仓市是经济发达地区，城乡差别不大，基本医疗保险已实现全覆盖。2012年，为缓解人民群众大病支付压力，太仓市按照职工每人每年50元、城乡居民每人20元的标准筹集资金，共计2277.27万元，建立了覆盖全体职工和城乡居民的大病保险制度。在该系统中，商业保险公司通过招投标获得经办资格，参与大病保险的相关事务。医疗保险经办机构应当制定严格的规则，对商业保险经办活动进行监督。费用补偿方面，太仓市按照费用分段、按比例递增的方式，对个人负担在1万元以上的参保人员一年内的医疗费用进行报销。报销额度没有上限，可以突破基本目录，但也有严格限制。报销过程中，参保人本人或委托他人携带住院证明等相关材料到指定地点报销，商业保险公司审核后支付。商业保险公司招聘8名员工，除2名从事理赔外，其余均由医保中心派出承担医疗服务监管。同时，保险公司聘请了18名医学专家，成立了专家评审小组，对问题案例进行外部专家评审。医疗保险经办机构根据监督结果按照有关规定处理违法案件。责任分担方面，基本盈亏率定为4.5%②，超出部分由医保中心和保险公司各分摊50%，不计损益。医保中心每年对保险公司进行考核，根据考核结果决定是否将提前扣除的5%再保险资金返还给保险公司。从目前大病保险基金的运行情况来看，2012年太仓市共有3086名参保人员获得了补偿，补偿总额为1920万元，补偿率为84.3%。住院医疗保险实际报销比例方面，城乡居民增长11.87%，职工增长6.05%。商业机构提取的基本服务费为102万元，占募集资金总额的4.47%。提取演出服务费95万元，占募集资金总额的4.17%。超过160万元的余额将作为风险调节基金③返还至“大病再保险”专项资金账户。总的来说，太仓的大病保险模式有效减轻了患者的经济压力，完善了全民医保体系。
图2厦门大病保险运行图。[负责编辑:王金宝]
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