建立远程监控系统。
确保医保服务“阳光”运行。
本报记者温思琪
近年来，随着医疗保险的快速发展，已开办医疗保险单位1405家，其中定点医疗机构419家，定点零售药店986家。为实现定点医疗机构、定点药店的规范化管理，市人社部门充分利用科技手段加强监管，规范服务流程，提升医疗机构管理和服务水平，推动定点医疗机构由粗放式管理向精细化管理转变，从而保障医保经办服务“阳光”运行，有效保障资金安全。
开发全程实时视听监控系统，杜绝医院、药店“冒名住院”“违反计划卡”等套保行为。
目前，全街道共有定点药店、定点医院1405家，但负责监督检查的只有10余人。即使他们整天穿梭在药店和医院之间，也不能完全控制违规行为。为营造群众就医购药有序环境，减少各种检查对企业的干扰，长春医保开发了覆盖全市定点零售药店和门诊的“医保监管系统”。定点药店放置具有360度旋转功能的摄像头，同时提供录音设备。医保局通过网络实时传输的图像，可以随时监管任何药店。远程监控系统使网络实时监管取代现场监管，在视频中曝光药店的违法行为，使其无法利用抽卡或偷医保卡的行为。同时，为防止定点医院违规行为的发生，长春医保开发了定点医疗机构住院部身份识别登记系统，建立了公安身份证系统信息共享。通过与公安系统核对身份证并与医保信息进行比对，可以保证住院患者身份识别的准确性，避免虚假住院和虚假住院，保障参保人的切身利益。
开放电子病历监控系统，杜绝患者推诿和拒收住院。
近年来，我市按照人力资源和社会保障部的总体要求，实行总额预付制管理，通过改变医保与医院之间的结算方式，有效控制了医疗费用和过度医疗。支付方式改革是国家医疗体制改革的重要组成部分。针对改革后可能出现的推诿病人、拒不住院等新情况、新问题，长春医保开发了门诊电子病历监控系统，通过电子病历将医疗机构涉及的工伤门诊、公务员门诊、门诊慢性病、中医特色门诊、门诊特殊疾病的治疗过程纳入监控范围，按照主诉、检查、病程、结果分析、治疗方案的顺序强制上传，并对专家方案和费用明细进行对比分析。开发了计算机总量控制数据模型，利用该模型系统自动建立各定点医疗机构的总量指标，动态调整盈亏，有效消除了总量控制后推诿病人、分解住院的问题，保障了人民群众就医顺畅放心。
构建数据审计的审计模式，杜绝“过度医疗”。
在日常监管中，面对庞大的医疗网络，单纯依靠人力监管是无能为力的。定点医院违规开药、开大处方、违规治疗患者、过度治疗的情况屡见不鲜。这种违规行为不仅造成医疗保险基金的大量损失，还使患者遭受经济和精神两方面的压力。为此，长春医保探索数据运行规律十余年，依托人力资源和社会保障部统计指标体系，引入国际标准数据，开发建立了数据审核模型。除了为决策提供数据支持外，通过对不定期关键数据的跟踪、监测和综合分析，实现了对定点医疗机构和参保人员违规操作的有效监管和干预，降低了资金流转各环节的操作风险，为医保资金运行营造了公平、良性的“生态圈”。通过药品消费干预系统，提醒医生用药，超处方的医保处方拒付。参保人员到医院刷卡时，通过上传数据核对参保人员的电子病历和药品消费数据，确定药品的医保支付金额。电脑封锁和医疗保险拒签是通过过量开药实现的。通过建立医疗项目医保数据库跟踪平台，对医疗机构大型设备检查阳性率、医疗项目医疗费用占比、医疗项目使用次数等进行宏观和微观管理，实现对治疗全过程的监控，防止过度医疗行为的发生。
建立服务质量记录制度，确保窗口办理服务阳光运行。
长春医保对所有关键业务环节制定有效的审核程序，加强内部监督。审计软件将数据信息记录在窗口中，确保每一个变化都被详细记录，从而有效防止窗口权限的滥用。工作窗口配备摄像头，做到每一笔业务都办理，每一份文件都收发，每一个经办人都有摄像头记录。配备移动录像装置，让每次监督检查都会有详细的影像记录。通过优质服务记录系统，督促医保工作人员自觉注意言行，提高服务质量，实现各项业务“阳光办理”。