【/h/】摘要:为加强农村医疗保险监督管理，今年以来，文登市在全市率先探索新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险转移接续融合，理顺管理体制，创新工作方法，强化监管，不断完善覆盖城乡居民的医疗保险制度，取得了显著成效。
关键词:医保转移整合完善制度。
截至2014年12月底，文登区参加新型农村合作医疗人员人均报销额同比增长14.3%，基金支出同比下降11.7%，住院人数同比下降9%，实现了参加新型农村合作医疗人员“三方共赢”，保障了基金安全，发展了医疗卫生事业。
一是抓好资源整合，理顺城乡医疗保险制度。一是整合机构。为解决城乡医保分割和制度分离问题，积极借鉴省内外城市先进经验，去年4月，农村合作医疗管理办公室隶属关系由市卫生局调整为市人力资源和社会保障局，与社会保险服务中心合署办公，城镇职工医保， 对全市居民和农村居民进行一体化管理，实现了各类医保在管理制度、政策执行、信息交流等方面的无缝衔接，构建了覆盖城乡的“大医保”格局。 二是整合团队。选派2名医疗专业人员到农村合作医疗管理办公室，充实经办窗口，根据新农合与城镇居民医保业务存在互通的实际，建立新农合与城镇居民医保定期轮岗交流机制，促进双方工作人员政策互学互鉴，加快业务对接，提升经办服务水平。同时，抓住新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险融合的契机，组织开展信息比对，杜绝重复参与现象。第三，一体化政策。根据威海市委、市政府关于2014年新型农村合作医疗工作的相关政策要求，参照城镇职工医疗保险规定，将新型农村合作医疗保障的重大疾病范围扩大至20类，增强大病患者的支持能力，降低因病返贫发生率。明确在市委、市政府出台城乡居民基本医疗保险之前，将继续执行文登市原有的新型农村合作医疗相关政策，待遇标准有高有低，赢得了广大参合群众的支持，保障了转合工作的顺利进行。
二、抓业务改革，缓解群众就医难问题。一是改革支付方式。过去以项目支付为主的医疗费用后付制改为“固定收入与总额预付”相结合、按病种付费的医疗费用预付制，即根据新农合基金的征缴金额确定支出金额， 并根据近三年定点医院新农合医疗费用占全市新农合总支出的比例合理确定年度定额指标，实行月初预拨、月末结算、超支自给、盈余留成。 敦促所有指定医院在不减少参与者治疗的情况下，取消不合理的检查和用药。医疗费用主要通过提高医生技能和合理检查用药来降低，有效控制了基金支出，大大缓解了“看病贵”的问题。二是改革结算方式。今年，全市所有新型农村合作医疗定点医院全面推行医疗费用即时结算制度，简化了报销流程，方便群众就医。群众参与医疗费用结算时，只需支付个人负担，新农合基金的报销由社保中心直接与医院结算，既缩短了社保中心与医疗机构的结算周期，又增强了基金支付管理的可控性，避免了群众跑腿和支付医疗费用的问题，有效减轻了群众看病负担。第三，改革住院控制方式。根据近3年NCMS在定点医院平均住院人数与NCMS全市住院总人数、2014年参加人数的比值，合理确定NCMS定点医院住院率和住院人数，建立适度灵活的住院率调整机制。传染病等特殊情况单独考虑，既保证了住院患者的刚性需求，又减少了住院的随机性。在提高NCMS资金使用效率的同时，减少了医疗资源的无效占用，群众满意度进一步提高。
三、把握监管标准，确保基金安全运行。一是加强机构监管。颁布《文登市社会保险医疗服务监督管理暂行办法》，建立联合检查制度。定期组织纪委、人社部、财政、审计、物价、卫生、新闻媒体对定点医院服务和收费情况进行检查，重点检查资金使用、政策落实、医疗服务协议履行等情况，督促定点医院规范管理，提高服务水平。二是加强专业监管。选派会计、金融、法律、社会保障等专业人员，成立社会保险基金专业审计机构，重点对社会保险基金的筹集、流动、支付、储存等各个环节进行监督检查，严肃查处虚报参保基数、伪造住院单据、违规虚开社会保险费等违法违规行为。成立了由医疗、护理、医疗技术和医疗保险管理专家组成的社会保险医疗卫生专家咨询委员会。负责新型农村合作医疗的咨询核实，加强对新型农村合作医疗基金支出的控制和约束，提高新型农村合作医疗基金的科学使用。三是加强社会监督。设立投诉电话，动员社会力量共同监督新农合基金运行情况；设立奖励资金，鼓励群众参与新型农村合作医疗的监督；及时受理和查处群众投诉，严厉打击新型农村合作医疗基金使用中的违规违纪行为，保障了新型农村合作医疗制度规范健康运行。(龚玉山)