作者:马超东南大学公共卫生学院，南京大学公共卫生管理与医疗保障政策研究中心。
近年来，随着我国医疗卫生领域改革的深入，卫生服务不平等问题日益突出。《中国卫生和计划生育发展统计公报》显示，2012年占中国总人口60%以上的农村居民医疗卫生费用仅占全国卫生总费用的23.7%。然而，占总人口不到40%的城市居民，却花费了全国卫生总支出的76.3%。这个数据反映了医疗的“不平等”。
“不平等”不等于“不公平”。
但“不平等”并不等同于“不公平”。比如，重病患者支付高额的医疗费用，而健康人的医疗费用为零。如果直接与他们的医疗费用比较，就会得出严重不平等的结论。但公平合理，体现了医疗资源的有效配置。政府部门应该鼓励这种按需就医的行为，而不是缓解这种不平等。但如果农村患者因家庭贫困或缺乏有效的医疗保障而不得不减少医疗费用，而城市患者又参加了报销率较高的医疗保险，那么他们花费的医疗费用是一样的，这实际上看似平等，掩盖了实质上的不公平。研究发现，我国数据反映的城乡医疗服务水平差距低估了实质性的不公平。
只注重医疗卫生结果的平等，会导致政策制定的误导。每个人的身体状况不同，医疗需求也不同。单纯地把促进居民医疗卫生资源均等化作为医疗政策的目标，可能既不有效，也不公平。因此，在制定健康相关政策时，我们应该关注居民医疗机会的平等，而不是结果的平等。
“医疗需求”和“环境”因素是造成不平等的原因。正如两位经济学家弗洛巴伊和肖·贾亚特所说，在导致医疗不平等的因素中，有两种因素在性质上有很大不同。一是个人健康水平、病情、病史等“医疗需求”因素，二是社会经济地位、医保待遇、户籍区域等“环境”因素。前者造成的医疗不平等是合理的，后者造成的医疗不平等是不合理的，是社会不公的主要根源。从效率的角度来看，后者的不平等会加剧低经济效率，因为劳动力没有得到合理的资源配置。因此，政府部门关注机会均等具有重要意义。要解决机会不均的问题，甚至没有公平与效率的权衡。从长远来看，一个经济体的机会平等和效率是相辅相成的。在保障居民平等医疗机会的过程中，弱势群体可以获得“双红利”。一方面，这一群体获得了平等的医疗机会，提高了人力资本，使其能够更多地参与社会发展，享受经济发展带来的好处。另一方面，医疗公平的提高本身促进了社会公正，保障了底层人民的基本权利。
鼓励医疗需求造成的不平等，补偿环境造成的不平等，这是对机会均等理论中“鼓励原则”和“补偿原则”最基本的理解。前者类似于卫生经济学中的纵向公平概念，即个人根据自己的需求分配医疗资源；后者类似于卫生经济学中的水平公平思想，即具有相同医疗需求的个人不应因社会经济地位和医疗保险待遇的差异而产生不同的医疗服务利用。在我国医疗不平等严重的背景下，最直接的解决方案之一是:在前一个维度(鼓励原则)中，政策制定者持有自由意志主义，即不重新分配造成医疗不平等的合理因素，鼓励个人按需就医；在后一个维度(补偿原则)中，政策制定者具有平均主义，要求必须将“环境”因素造成的不平等拉平。因此，机会均等政策可以看作是一种选择性的平等主义，在平等主义和自由主义之间做出选择。
[负责编辑:王金宝]
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