今年8月，国务院发布了保险“新十条”和健康保险“全国五条”，对商业健康保险的发展提出了明确的目标和要求。一般认为，发展商业健康保险有利于提高全民健康保障水平。但也有专家担心，商业保险机构追求利润最大化，必然会导致贫病交加的人们得不到应有的健康保障。也许这代表了一些人观点。笔者认为这种担心并非没有道理，但关键还是看未来中国的医保之路如何走。如果继续走老路，这种担心是不可避免的；如果走改革创新的道路，这种担心可能就没有必要了。
如果继续采用我国现有的传统医保方式，全民特别是贫困体弱患者很难得到应有的健康保障。至少有六个原因。首先，医疗保险是健康保险的重要组成部分。然而，我国现有的基本医疗保险却被社会医疗保险机构独家垄断，被保险人别无选择，只能怨声载道。没有竞争就没有效率，政府对医疗保险的投入就会成为“无底洞”。因此，虽然政府的投入在逐步增加，但被保险人的看病负担仍然很重。除了很多普通人之外，大部分都是贫穷多病的病人。
第二，对于我国大部分地方的城乡居民大病保险(也有少数地方是城镇职工的)(虽然大病保险被政府列为非基本医疗保险，但实际上现在是政府投资的，也是要求政府投保的)，通常的做法是政府选择当地的商业保险机构通过招标的方式办理。只要能与当地政府官员保持良好关系，不发生重大事故，保险机构可以长期保留办理大病保险的权利。同样，即使被保险人对大病保险的服务质量不满意，也别无选择。这种变相的独家垄断也会影响大病保险的力度和效果，所以大病带来的经济和精神压力依然会困扰着不仅仅是很多普通的城乡居民，还有贫困体弱多病的患者。
第三，我国现有的政府对医改的投入是一种“撒辣椒”式的投入，其中包括大量的政府投入，以“大锅饭”机制建立和维护庞大的公共医疗体系。“大锅饭”机制也带来了低效率，这也使得普通人，尤其是贫困体弱的患者，无法获得应用型医疗卫生服务。
第四，我国现有的基本医疗保险和大病保险的支付方式是:大部分地方，总额预付；在少数地方，它是由疾病支付的；甚至在一些地方，它是按项目付费的。这些支付方式各有利弊，但共同的缺陷是无法有效控制医保资金的浪费和流失，导致医保质量和水平大幅下降，必然会增加参保人员特别是贫困体弱患者的医疗负担。
第五，我国医疗保险绝大部分是在地级市统筹，很少有省级统筹。跨省统筹根据2013年全国两会期间国家有关部门领导在新闻发布会上的介绍，“路还很长”，这意味着将长期给异地安置的退休人员和部分异地就业人员参加保险、异地就医带来不便，也将因转诊、转院给异地报销医疗费用带来不便。如果退休、就业人员没有异地参保，转诊、转院费用不能及时报销，必然会导致这些人，特别是贫困体弱的患者，因为经济负担过重而患病，无法得到及时治疗。
第六，我国商业医疗保险基本上是以理赔为主的大病保险。为了规避风险，实现利润最大化，最受欢迎的商业保险机构自然是有钱又健康的人。然而，穷人和体弱多病的人更容易被拒绝，因为他们由个人投保，并在参加保险前接受体检。这样，商业医疗保险必然会将贫困体弱的患者推向社会医疗保险。但是，如果基本医疗保险和大病保险的保障力度不强，不就医的贫困体弱者必然会更多。
从以上可以看出，基本医疗保险垄断、大病保险行政化、政府医改投入方式不科学、支付方式不科学、退休人员异地参保和异地就医报销不便、商业健康保险排斥贫困、体弱多病患者群体等一系列原因导致医疗保障效率低下，使得更多的参保人员，尤其是贫困体弱患者群体无法获得适用的健康保障。
(熊，中国经济改革学会公共政策研究部高级研究员，中国人民健康保险公司江西省分公司高级顾问，国务院“两江”医改试点期间九江市医改办主任。微信@优康413，微信官方账号。)