舆论|公立医院改革不是一厢情愿，只有医保政策给力才可靠医保政策积极发力，加大对基层卫生体系建设成果的公共卫生投入，特别是对健康教育和健康促进的投入，医改才会有明显效果。
【/h/】公立医院改革之初，以医药分开为“突破口”，是让公立医院褪去盈利色彩、回归公益的命题，也是切实减轻老百姓负担的第一个好举措。但在确保老百姓医疗费用降低、医务人员收入不减少、医疗卫生事业稳步发展的改革目标下，随着整体医保“盘子”逐渐打开，医保支付压力逐渐显现，势必对医保和财政造成更大负担。
要实现“突破”的成功突破，真的不愿意靠单方面公立医院自身的改革。以“点状”代表性公立医院作为改革试点，也难以实现其在整体“体系化医改”中的典型代表作用，难以借鉴某试点医院的改革经验，探索改革路径模式。
医疗卫生体制改革在设计之初就强调其系统性。国家发展改革委、人力资源和社会保障部、卫生行政部门和医院着力突出公立医院公益性改革目标，将医改设计成动态博弈。但在政府部门的改革和实施过程中，需要研究医改的受益者，以多种方式激发和引导人们参与医改，实现卫生服务的投入与产出平衡。
美国连续三次的政府医疗改革给政府财政带来了沉重的负担，这无异于给中国的医疗改革上了一堂生动的教育课。美国在医改中苦苦挣扎，在强调国家福利的方向上付出了巨大努力，却未能在公平与效率之间找到平衡点。在整个医改过程中，美国政府没有合理使用医保资金引导本国公民，使得大多数人以医保为“保障”，降低了疾病预防意识，将全民终身医疗保险作为自己的“健康人寿保险”。这些人经常生病，离开这个世界前的最后一次，已经花光了自己和很多人的终身医保积蓄。在美国民间，甚至有一种现象:因为持有医疗保险而减少锻炼频率的人，正在从中等收入人群逐渐向低收入人群蔓延。虽然没有具体的数据来解释这一现象的严重性，但它基本上反映了美国人消极对待医疗改革这一不争的事实。
要实现我国公立医院特别是县级公立医院改革的一项重要配套措施，就要以行政区划为范围，利用医保资金的政策优势，加大对公共卫生的投入，对医保受众进行合理引导，使普通民众树立正确的对待自身健康的观念，充分调动普通民众参加体育锻炼的积极性， 加强和鼓励各种社会资本从事健康教育和健康促进，让全社会用积极的疾病预防模式取代过度依赖的生物医学模式。 以减少患者数量为目标，平衡医保资金，循环纳入全民健康素养培训。
可以利用医保资金制定刺激政策，建立参加实名制的信用体系，对参加医保的个人实行健康奖励。比如参保人一年四季身体健康，没有患病或医保消费记录，可以在当年年底返还一定数量的物质奖励给自己。比如，参保个人可以报销体育锻炼的投入费用。比如办健身卡产生的费用，可以在医保体系内以一定的金额报销给被保险人。或者直接以现金形式返还给参保个人。教育支持计划也可以在“健康家庭”中实施。比如在孩子成长过程中，父母的医保消费低于一定值时，孩子高考的部分学费可以由医保基金承担。另外，健康人年龄越大，医保参保人在物质反馈中享受的福利金额应该越高。
通过医保政策引导，国家可以从单纯被动接受医保负担转变为积极利用医保资金制定政策，引导医保受众形成健康观念，促进全民健康，实现医保盈余良性循环。这对中国这个人口大国意义重大，也符合医改提高全民健康水平的总体目标。
建国初期，毛泽东主席提出的“发展体育，增强人民体质”的口号，在一定程度上提高了人民的体质，缓解了当时人民健康需求与卫生资源极度短缺的矛盾。从健康经济学的角度来看，在投入相同的前提下，公共卫生的健康效应往往大于医疗模式。举一个很简单的例子:医保基金每月给每人150元左右的健康教育和健康促进，比如在流感季节免费发放口罩，广泛公布免费接种流感疫苗的信息；普及高血压防治知识；培训心肺复苏技术等。比感冒病人或患有心脑血管疾病的老人的医疗费用要低得多。不重视公共卫生尤其是健康教育的投入，患者因为不了解疾病预防知识而生病，最后不得不去医院就医，只会增加群众的个人医疗负担、医疗保险和政府的财政负担。
综上所述，单方面强调公立医院改革并期待其成功，只是我们的一厢情愿。但是，随着医保政策的积极发挥和公共卫生投入的不断加大，在基层卫生体系建设的成果上，特别是在健康教育和健康促进方面，我们对医改成功的期待确实没有想象中的那么遥远。
(本文作者为北京市卫生计生委宣传中心)
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