小勋。
国家卫计委主任李斌近日在公立医院改革新闻发布会上表示，经过几年的艰苦努力，我国新一轮医改取得了重要阶段性成果。当前，要深入推进医改，重点难点在于啃下公立医院改革的“硬骨头”。国务院医改办政策组、公立医院组组长付伟表示，目前，公立医院改革推进力度不断加大，全国已有1463个县(市)启动改革，其中13个省已覆盖全部县(市)。
在我国医疗资源分布格局中，公立医院尤其是城市公立医院占据绝对优势地位。自2009年3月新医改方案颁布以来，公立医院改革一直是医改的重点和难点。2010年，试点城市公立医院改革启动。今年5月，国务院办公厅印发《关于城市公立医院综合改革的指导意见》，提出2015年进一步扩大城市公立医院综合改革，2017年全面启动。可以说，新医改启动以来，我们一直在啃公立医院改革的“硬骨头”，但为什么这“骨头”近年来在一些地方还是那么硬，根本啃不动？
公立医院改革的“骨头”之所以如此硬，在于长期以来，公立医院形成了与公众地位和公益属性背道而驰的逐利机制，主要表现为政府对公立医院投入不足，医院通过加药、以药治病、开“大处方”、过度医疗等机制和手段盲目追求经济效益和利润导向，几乎完全沦为逐利的“医疗公司”，加剧了普通患者的处境。对此，国务院印发的《指导意见》明确指出，公立医院改革还存在一些突出矛盾和问题。第一个是“公立医院的营利机制需要打破”，城市公立医院综合改革的基本目标是“打破公立医院的营利机制”。
打破公立医院的逐利机制，放下公立医院改革的“硬骨头”，改革的思路已经非常明确，即取消药品奖金，打破以药养药机制，降低药品耗材成本，规范药品使用和医疗行为，切断医院、医生与药品销售(和医疗器械消费)收入的联系；同时，加大公共财政对公立医院的投入，建立科学的公立医院补偿机制，让公立医院从以追求利润为优先的“医疗公司”回归到以提供基本医疗服务为主要职能的公益机构。只有打破逐利机制，迈出实质性步伐，公立医院改革才能真正得到解决，新医改才有可能啃下这块长期不动的“硬骨头”。
具体分解上述改革思路，打破公立医院的逐利机制，主要分为两个方面。一方面要做好“减法”，把长期依附于公立医院的非公立逐利因素“减”下来。因此，政府必须充分履行保障公立医院的责任，保证公立医院基础设施建设、日常运营、人员薪酬等所需资金的足额配置，消除解决“温饱”问题的压力，扩大“创收”的动力，使公立医院主要致力于提供公共基本医疗服务，逐步退出个性化医疗、特殊医疗、高端医疗等非公立医疗服务。另一方面要做好“加法”，即鼓励社会力量办医，民营医疗机构承担公立医院退出的非公立医疗服务，支持民营医院从事非营利性医疗服务，允许民营医疗机构纳入医保定点范围。
通过上述“减”“增”，既要保证公立医院资源的充足供给，不断放大公益性基本医疗服务的蛋糕，又要鼓励社会办医，整体放大医疗服务的蛋糕，从而促进民营医疗机构与公立医院的竞争——主要是鼓励和支持民营医疗机构参与提供公益性医疗服务， 在公益医疗服务领域与公立医院竞争，进而在医保市场与公立医院竞争医保收入。 公益医疗服务的公共投资中有相当一部分变成了医保基金，相当于分配给居民的“医疗券”或“人头费”。居民选择哪家医院看病，就选择哪家医院花“医疗券”或“人头费”，这家医院就获得了政府投入居民的医保资金。
当然，在我国医疗服务市场中，基本医疗服务和公共卫生服务占大头，公共财政需要保证对公益性和非营利性医疗服务的投入，从而带动医疗服务市场的规模供给和可持续发展。特别需要注意的是，在事业单位分类改革中，公立医院被确定为从事公益服务的机构，这就决定了公立医院的基础设施建设、日常运营以及医务人员的体面报酬都需要公共财政给予充分保障。公立医院可以和私立医院竞争，但这种竞争主要是为了激发市场活力，提高医疗服务水平，而不是为了从市场上谋取利益，从患者身上捞钱，改革以药养医、开“大处方”、过度医疗的逐利机制。
总之，啃着公立医院改革的“硬骨头”，做“减法”和“加法”，都要求政府加快转变职能，切断政府与公立医院和整个医疗服务市场的利益关系。从本质上讲，新医改是政府自己“割肉”的过程——政府不能指望公立医院成为自己的“小金库”，从医疗服务市场获得直接回报，而应该保证和扩大对公立医院和公益医疗服务的投入。
新医改和公立医院改革的重点和难点在于政府是否敢于“割肉”自己。这将是政府推进自身改革和职能转变的最大挑战。
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