在中国的改革中，这样的现象经常出现:基层单位探索成功的改革经验，却以“这是个特例，很难复制”为借口被拖延甚至拖延。
三明医改就是这样。福建省三明市是全国第一个在所有公立医院实施综合改革的地级市。改革要点是:一是废除以药养医，挤出药品流通中的水分，通过招投标和严格监管防止腐败；二是医护人员薪酬阳光，平均年薪超过25万元，消除灰色收入的动机。三是建立医院和院长绩效考核制度，与院长收入挂钩。改革成效显著:2011年至2013年，平均住院费用由4082元降至3876元，其中个人自付费用由2193元降至1560元，全市药品费用由9亿元降至5.67亿元，药品费用占比由47.1%降至28.2%，远低于全国40%左右的水平。由于药品费用大幅下降，医保报销比例提高，患者负担减轻，医护人员收入增加，抗生素和大处方滥用得到遏制。
在三明经验总结中，这种观点不止一次出现:“三明的医改看起来不错，但不能照搬，也不能持续”。诚然，任何成功的改革都需要经受住考验。但问题是，有些意见是以“抽象肯定、具体否定”和“三明的特殊情况”为借口，否定改革的总体方向。有必要澄清这些观点。
观点一:“三明医改的领导很优秀，其他地方学不到。”确实，三明市主管医改的市领导詹继福，工作岗位多，经验丰富，对三明的医改起到了非常重要的作用。不过，三明的医改也得到了国家部委和福建省、三明市党委政府主要领导的支持。政治家的作用是顺应潮流。三明的医改离不开领导同志的优秀个人才能，但从根本上符合医疗卫生发展规律和人民群众的期待，所以能成功。
观点二:“三明医改是政府大力推动的，不可持续。”这种观点令人费解。改革不是绣花，不是请客吃饭，而是对既得利益的重大调整。得益于政府的大力推动，三明打破了药品流通的利益链条，整合了分散在各部门的管理权限，推动了改革。在市委、市政府的统筹下，三明加强了各部门之间的协作，加大了改革的动力。然而，这种做法并非不可能普及。从中央成立改革领导小组到地方各项事业，类似的做法比比皆是，其他地方完全可以做到。
观点三:“医院院长年薪30万，校长也要涨到30万吗，卫计委主任也要涨到30万吗？”这种猜测是没有根据的。它假设机构一定是个大锅饭，这不符合事实。作为同一机构，三明的医疗系统内部收入也拉开了差距。既然内部医疗体系可以拉开差距，为什么不同行业一定要坚持一致性？
观点四:“医改后三明还是公立医院主导的机构，改革不可持续。”在讨论公立医院改革时，自然前提是需要通过办公设立医院。退一万步说，即使未来的医疗体系由民营医院主导，也不会在十几二十年内实现。长期以来，公立医院仍将是医疗服务的主体。只要有公立医院，就要研究如何改革。至于三明的医生，还是事业单位。为什么要在改革成功之前取消医生作为事业单位的地位？英国、法国和中国香港的公立医院的员工都是政府雇员，他们都做得好吗？而且三明实际上突破了事业单位的薪酬制度，实行了医生年薪制，符合事业单位的改革方向。
观点五:“为了控制成本，把危重病人推到其他地方；因为看病便宜，小病患者去大医院就诊，影响了三级转诊制度的形成。持这种观点的学者没有数据证明，只是理论上的猜测。退一步说，假设这些问题真的存在，那就不是三明医改带来的问题，而是整个医疗体系普遍存在的问题。在没有医改的地方，三级转诊制度还没有建立。三明市约束了大型医院的逐利动机，这是建立转诊制度的条件。下一步只要把大医院和基层医院建设成医联体，为了控制成本，医院自然会有动力把病人转到基层。将转诊率纳入医院评估，可以避免推诿重病患者的问题。转来的患者最终会回到三明报销，医保会限制这种现象。而且，之所以能把病人推到外地，一个原因是外地医院仍然有很强的逐利动机，这是三明在外地带头改革造成的问题，应该改到外地而不是三明。
持这种观点的专家也认为，如果医院没有好药和贵药，普通人就不会在当地看病，所以是不可持续的。这种说法颠倒黑白。人们对“好药贵药”的偏好导致了严重的过度用药，这是长期以来医疗体制扭曲造成的问题，不应该被迁就。
观点六:“三明只是一个人口不到300万的小城市。这么小的样本能复制到全国吗？”按照这个逻辑，小岗村只有20户人家，哪家率先制定了家庭生产定额，那就更难普及了？
观点七:“三明医改损害了药企利益，让‘割药’成为医改法宝。”这是重点，但是位置不对。药品流通中的既得利益者确实会反对医改。事实上，三明害的是依靠过高药价和返利营销的企业，而依靠质量取胜、合法经营的药厂在三明医改后有了更好的经营环境，从长远来看有利于医药行业的发展。
讲到这里，不禁回想起八年前关于宿迁医改的争论。我们不是说“鼓励改革，容忍失败”吗？尽管宿迁医改在实践中被证明是彻底失败的，但仍有一些学者选择了合理的成分予以肯定。然而，三明取得显著成效、总体成功的医改，却因抓次要、抓小问题而被否定。为什么会出现这种主次颠倒的情况？只是误会吗？
一些批评“三明医改强行政驱动”的学者称赞宿迁。众所周知，宿迁的“裸卖”医改，真的是当时的市领导“挤过人群，强力推进”的。为什么不批评宿迁“靠大力推广难以为继”？这种选择性的表扬和批评的原因是什么？
(作者系国务院发展研究中心副研究员)
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