[财新。com】(专栏作家赵恒)2014年我国医改已进入深水区，但医改整体效果依然不佳。造成这种情况的原因有很多，但核心问题是中国的医疗政策总是着眼于局部管理，而不是对全局进行根本性的改变。无论是医保全覆盖、未来商业保险减税政策的出台，还是药品价格的局部改革和对医院处方的打击，这些措施都还是集中在地方，并没有回到成本控制的关键环节——医院成本控制。
过去五年，政府的医疗卫生支出每年增长20%以上。虽然个人卫生支出占卫生总支出的比重从2008年的40.4%下降到2012年的34.4%，但个人卫生支出金额从2008年的5875.86亿元增加到2012年的9654.55亿元，与2008年相比增长了64.31%。
公开数据显示，个人卫生支出占比下降主要是医疗保险覆盖面增加所致。但个人卫生支出金额仍在快速增长，表明医改对减轻个人负担效果不明显，看病贵问题仍无法解决。同期各医院尤其是公立医院的规模和收入都有了很大的增长。比如郑州大学第一附属医院的收入从2008年的6.5亿元增长到2013年的65亿元，床位近万张。
一方面，医院收入的快速增长是由于用户需求的不断增加。随着我国慢性病人群的扩大和癌症的高发，对医疗资源的整体需求呈上升趋势。但另一个重要原因是，整个医疗体系对医院的控制力较弱，导致医疗资源过度浪费。检查和药物都是大量开出的，但患者对这些的实际需求可能没那么多。
在国外，医院受到严格的费用控制。医院不仅受政府部门的医疗保险控制，还受商业保险控制。以美国为例，美国政府的Medicare和Medicaid对医院患者的支付有严格的控制，也起到了市场风向标的作用。2013年美国平价法案的出台，从整体上改变了市场取向。从最初的按量付费到按值付费，票据推动了远程医疗和移动医疗的快速发展，因为这些措施可以有效降低医疗费用，控制疾病的发生和发展。然而，各保险公司纷纷效仿，加大对用户疾病的预防和管理，以降低医疗费用。
然而，在中国，尽管政府各部门一再要求严格控制公立医院的规模，加强对医院和医生的监督，但结果一直很差。这其中的核心要素是政府只做了总体控制，没有明确的微观管理。因为医保实行的是总量管理，很多医院年底不再接收医保患者，但早些时候出现的处方量大、反复检查等问题，没人在意。
因此，从政策层面进行引导，加大控制医院人工成本的力度，是推进医改的关键。如何有效控制医疗费用的增长是一个巨大的挑战，因为这涉及到相关的利益相关者。
首先，医药分离是医院收费控制的主要依据。目前我国医院的主要收入来源于药品，任何切断这一利益链条的措施最终都是徒劳的。只有将药房从医院彻底剥离，才能从根本上解决这个问题。然而，长期人为压低的医疗服务成本阻碍了这一点。第二，增加医疗服务成本，必须推进保险制度改革，现有的医疗保险制度负担不起高昂的诊疗费用。
其次，商业保险的发展和政府对老年人医疗保险的支持是控制医疗费用的前提。目前，一般的医疗保险都是储蓄保险，并不能真正满足快速老龄化的中国社会。除了要求企业为年轻人缴纳医疗保险，解决老年人的医疗费用外，政府还需要拨出更多的资金来支付中国的老龄化问题。但是，商业保险对医疗保险基金的管理，以及为年轻人提供健康保险产品，将真正控制医院费用。随着商业保险作为专业机构的进入，医保支出的微观管理将得到有效推进，每个用户的每一笔费用都将得到验证，增加了医院的压力。一旦患者经常得不到医保报销，医院的声誉就会受损，前来就诊的用户数量也会减少，最终会减少医院的收入。
但商业保险目前在国内非常薄弱，由于用户基数小，在与医院协商控费时始终处于弱势地位，无法真正降低医疗费用，只能通过提高保费来规避风险。一旦商业保险真正发展起来，随着用户基数的增加，商业保险与医院谈判的能力会逐渐增强。这样不仅可以降低医疗费用，让保险公司可以获得更低的医疗费用价格，还可以控制医院对检查和手术的滥用。
最后，价值医学是医院费用控制的最终指导方针。无论是医药分开还是控制药价，还是加强商业保险，推进医保管理，目前的思路还是按量付费。医生和医院可以通过增加门诊、检查和手术的数量来获得更多的补偿。如果我们真的可以根据患者的再入院率和再入院率来评估患者，医生真的可以从患者的角度来考虑，而不是为了自己的利益。
一般来说，政府推出的医疗保险将由商业保险管理，商业保险的减税免税将控制未来的医疗费用。但是，只要药品不能单独执行，药品仍然是医院的核心收入，医疗费用就很难控制。只有通过微观管理，才能逐步减少费用的过度增加。医保的推出不仅会增加医疗资金来源，还能暂时缓解医保资金短缺的问题。然而，这些都不是根本原因。只有真正从价值医学出发，才能遏制医疗费用的快速增长。但这对于今天的中国来说还是有点遥远。■