医保局开始DRG试点 药企面临真正考验

除了药品招募,未来的医保政策也将在医疗服务领域做出重要调整。

2018年12月20日,国家医保局发布《关于申请国家疾病诊断相关分组付费试点的通知》,内容为:& ldquo选择国内部分地区开展基于DRGs的支付试点& rdquo要求,国家医保局正在研究制定适合我国医疗服务体系和医保管理能力的DRGs标准,并在部分城市启动基于DRGs的支付试点。各级医保管理部门要高度重视,积极参与DRGs缴费试点工作,加快提升医保精细化管理水平,逐步使用DRGs实际缴费,扩大适用范围。

继4+7带量采购之后,预计还将引入DRG作为罚款支付工具。在药品总成本下降的前提下,逐步推动医疗服务价格上涨。然而,长期以来,我国医疗服务精细化管理缺乏,需要有效的工具来辅助实施。随着DRG在各地的推广,精细化管理将得到加强,这将有助于扭转不平衡的医疗支出结构。

由于住院费用是基本医疗保险的主要支出,在职工医保中住院费用占基金支出的61%,而在城乡居民医保中这一数字高达84%。因此,推动精细化管理工具DRG控制住院费用是问题的核心。

DRG模式的核心是对患者进行分类,关键是分类器石斑鱼的设计和使用。根据患者年龄、疾病类别、疾病程度、所需医疗资源、出院状况等标准设立相关诊断组,并在此基础上进行支付,超出部分由医院自行承担。

DRG全面实施后,医药公司的销售模式将被迫再次改变。因为DRG是按照每个类似疾病组的固定金额支付的,医院必须考虑其成本,药品和耗材的使用更应该从成本效益的角度来考虑。医药公司原来引用的药品销售数据的意义大大降低。

【/h/】长期以来,药企只关注自己在医院销售的产品的具体数据,通过与其他竞争对手的销售额和整体市场销售额进行对比,制定销售策略。药企关注数据有两个特点,一是关注某一种药物本身,二是只关注销量。

而DRG的实施将带来两个变化。首先,医院更注重成本和收益。医院将仅限于成本考虑,他们必须考虑利益,而不仅仅是收入。这意味着扩大销售不一定对医院有利,尤其是实施数量采购后,医院的销售会受到限制,医院不宜高估自己对某些药品的销售。这将迫使制药公司对这些成本领域的数据给予同等重视,从而调整战略。

第二个方面是DRG让医药公司的销售从只销售单一产品变成了销售一组产品。这意味着制药公司不仅需要单个药品的销售数据,还需要针对某一疾病群在某一领域进行产品组合销售的可能性。特别是未来如果继续进行带量采购,医院的带量采购数据将大部分依赖医保,这意味着医药公司需要新的思路来应对销售变化。按组销售和按产品组销售对制药公司来说有很大的价值。

面对上述两大变化,DRG数据将对医药企业产生关键影响。

在成本数据方面,DRG展示的成本结构可以展示心脏移植等某DRG群体的总成本、平均成本、风险水平、DRG权重和盈亏情况。这也可以直接说明这个DRG集团的好处。如果是亏损组,通过进一步的成本结构分析,可以看出哪些类型的成本占比比较高,是否导致亏损。因此,医院可能会调整药品、耗材、检查和使用,以改善这种损失情况。

如果使用药企主要产品的重大疾病长期面临亏损,则意味着面临成本结构的改善,可能包括调整成本结构、降低部分成本导致亏损的比例、减少住院天数等。相应地,医药公司可以通过该疾病类别的成本变化,看到其疾病板块未来在某一领域的成本控制趋势,及时调整销售策略。

[/h/& mdash未来,随着药品购买力的收紧和上升到更高的采购主体,医药公司将面临两大变化。首先,药品定价话语权被削弱。二是医生用药能力(影响销售)会严重削弱,意味着医院会在成本核算的压力下,从整个业务端考虑产品的使用,过去医院和医生推高产品的使用,消耗资源会有明显的变化。

在产品组销售方面,部分医药公司有能力为DRG集团进行产品组合销售。这意味着医药公司需要明确每个DRG集团的费用、自费、住院天数等数据,同时结合DRG集团的成本结构,为部分DRG集团规划如何进行产品组合销售。

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