对于妇科医生，宫外孕那是我们天天挂嘴边的一个词。毕竟宫外孕为早期妊娠女性的头号杀手，不容忽视。随着人们对该病的日益重视，宫外孕被误诊的案例越来越少。而在另一极端，其他疾病被当做宫外孕、甚至被手术的案例却屡有发生。今天，我们就来扒一扒那些被开空“宫外孕”。
案例
先从笔者最近经历的一个病例说起。
患者32岁，因停经43天，少量阴道流血5天入院。停经35天时患者自测早早孕试纸阳性。患者无妊娠意愿，要求药物流产，门诊予米非司酮口服终止妊娠。入院前5天患者出现少量阴道流血，感下腹不适，门诊查血HCG1956IU/L，继续口服米非司酮。入院当天血HCG4207IU/L，经阴道B超宫内未见孕囊，节育环位置正常，左卵巢大小3×2cm，其旁见2×2cm混合回声，周边见血流信号。考虑“异位妊娠”收住入院。
入院后建议先行诊刮，患者拒绝，要求手术治疗宫外孕。遂行腹腔镜探查。术中见双侧输卵管完好，盆腹腔无妊娠迹象。左侧卵巢增大，为黄体囊肿。转行取环+诊刮，刮出物见绒毛。术后诊断：宫内早孕，左卵巢黄体囊肿。
幸好术前沟通到位，患者也无妊娠要求，避免了恼人的医患纠纷。
靠指南还是靠经验
在很多异位妊娠的临床指南里都可能提到这样一句话[1]：血HCG高于临界值(有说1500IU/L，有说2000IU/L)，经阴道B超发现附件区混合性包块且宫腔未见到妊娠囊，基本可确定宫外孕。但在这个案例里，指南基本失灵了!
指南，只是指示南方而已。要找到具体目的地，还需要我们的经验!
这经验就丰富了，包括诊断、鉴别诊断的经验，治疗处理的经验，医患沟通的经验等等。
诊断及鉴别诊断
在临床工作中，我们需要时刻警惕可能与宫外孕混淆的疾病。
这个疾病的清单有点长，包括胃肠外科的急性阑尾炎、急性胃肠炎;泌尿外科的输尿管结石、泌尿系感染;妊娠相关的早孕流产;非妊娠期的盆腔炎性疾病、黄体破裂、巧囊破裂以及附件扭转等。
清单里比较容易混淆的是宫内早孕合并卵巢黄体囊肿。B超很难鉴别黄体囊肿和妊娠囊，黄体囊肿可表现为混合回声，周边血流信号，像极了输卵管妊娠囊。那些被开空的“宫外孕”里排行第一、最容易引起医疗纠纷的多半是宫内早孕合并卵巢黄体囊肿。
更容易混淆的是宫内早孕合并腹腔内出血。如果早孕同时黄体囊肿破裂，后穹隆穿刺抽出不凝血，那被误诊为宫外孕的几率更大。不过早孕期间发生黄体破裂的情况很少见。此外，腹腔内出血常常有手术探查指征，误判而已，不存在“开空”。
治疗处理
避免手术开空最重要的是严守手术指征。模拟两可时，适当的等待可以更接近真相。
具体说来，若患者病情稳定，可先观察，隔天复查血HCG，B超观察宫腔及宫外情况，不必立即处理;若患者有妊娠意愿，随访观察;若患者放弃本次妊娠，可先行诊刮;若怀疑腹腔内出血，但生命体征平稳，可先保守治疗。
若有腹腔内出血，生命体征不平稳，那必须急诊手术探查，无论是宫外孕破裂，还是宫内孕合并黄体破裂出血，甚至肝、脾破裂，都需急诊手术止血，不存在“开空”的风险。
诊刮和后穹隆穿刺
在激进的手术和保守的观察之间，别忘了我们还可以选择的武器：诊刮和后穹隆穿刺。
这两者使用的时机大有学问。
如果患者无妊娠意愿，签字同意放弃本次妊娠，那可以考虑诊刮。否则，禁止诊刮。诊刮见绒毛可确诊宫内妊娠。见不到绒毛，就不是宫内孕吗?不一定。研究表明，宫内妊娠诊刮样本中有10%左右见不到绒毛[2]。
后穹隆穿刺也不能任意使用。后穹隆穿刺抽出不凝血，可以确定腹腔内出血;未抽出不凝血，不能除外腹腔内出血。腹腔内出血的诊断通过患者腹痛症状以及B超显示盆腔积液大多可以明确，而不完全依靠后穹隆穿刺。也就是说，随着B超等影像技术和微创手术的进步，后穹隆穿刺的适应症已经越来越少[3]。笔者认为，后穹隆穿刺主要作用在于增加手术探查的证据，强化手术指征。如果已经决定保守治疗或暂时观察，则无必要进行后穹隆穿刺。一方面，穿刺增加患者的疼痛和感染风险;另一方面，穿刺抽出不凝血，如果继续保守治疗，可能增加医患沟通的难度，给医患纠纷埋下隐患。