1高血压的定义及分类
血压增高会导致心血管疾病的危险性增加，血压越高，卒中和冠 状动脉疾病的危险性越大。正常血压与髙血压的分界线并不确定，可 随年龄不同而变化，现在将它定义为一个血压水平，高于这个水平时，只有给予干涉才能降低危险性。对于健康成年人来说，血压应低于140/90mmHg,如>于140/901111111^即为高血压。
根据以下标准分类：
1.1病原学
原发性高血压和继发性高血压。
1.2严重性
根据WHO标准，高血压分为3级，
140~159mmHg,舒张压（DP）：：
160~179mmHg, DP： 100~109mmHg, 3级SP>180mmHg, DP： >
llOmmHgo
1.3类型
收缩压增髙、舒张压增髙或二者兼高。
1.4靶器官
心、脑、眼、血管、肾受损的程度或进展的速度如急进性高 血压。
2高血压的临床用药及评价
血压的平稳决定着高血压病患者的生命安全与生活质量，如何选 择和配伍降压药，安全、平稳的控制血压是高血压病患者终身都要面 对的难题。临床常用的抗高血压药物如下：
2.1利尿剂
利尿剂是近代高血压治疗的一线用药⑴，其降压作用温和持久， 疗效肯定，与其他降压药物合用可减轻水钠潴留的症状，对轻、中度 高血压、老年单纯性收缩期高血压、肥胖及高血压合并心力衰竭患者 有比较好的效果。但在长期使用过程中应防止电解质紊乱和血糖血脂 代谢异常，故不适用于患糖尿病、高脂血症及痛风的患者。Myers等[2] 通过试验发现利尿药不能降低后期心肌梗死发生率，但增加猝死的可 能。Choi等131认为单独使用利尿药（氢氯噻嗪）与P-受体阻滞药、钙 拮抗药、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）作用相仿。作为新型的强 效、长效降压药，吲达帕胺【41 （钠催离、寿比山）通过抑制血管平滑 肌细胞钙离子内流，起到直接扩张血管的目的，结合轻度的利尿作用 发挥降压功效，长期使用能减轻或逆转左心室肥厚，不影响糖、脂代 谢，较少引起低血钾，因不良反应较氢氯噻嗪稍小，在一定程度上成 为了噻嗪类利尿剂的替代药物。
2.2 P-受体阻滞剂
P -受体阻滞剂的降压机制主要与抑制交感活性，同时降低心脏排 血量有关。用于轻、中度高血压治疗，尤其适合静息期心率较快（> 80次/分）的中青年患者或者高血压伴有心绞痛的患者服用，是除了变 异型心绞痛外的各类缺血性心脏病的基础性治疗药物[5’6]，但不适合慢 性阻塞性肺病（COPD）哮喘、心率过缓或传导阻滞及重度心力衰竭 的患者服用。P-受体阻滞药对糖代谢、脂代谢有一定的影响，所以以 往糖尿病患者不应使用。常用的P-受体阻滞药有阿替洛尔、美托洛 尔、比索洛尔、奈必洛尔等。但值得注意的是P-受体阻滞剂可引发停 药后的血压反跳现象，对于高血压同时伴有缺血性心脏病的患者，尤 其是老年高血压病患者应在医生指导下谨慎停药。
2.3钙拮抗剂（CCB）
钙拮抗剂通过选择性抑制血管平滑肌细胞和心肌细胞的钙离子内 流，使心肌收缩力下降，血管平滑肌松弛，从而降低外周阻力，进而 发挥降压作用，对糖代谢和脂代谢无不良影响。第2、3代CCB还具有 扩张冠状动脉，改善侧支血液循环的功效。CCB是较为广谱的抗高 血压药，主要用于高血压合并心绞痛、冠状动脉粥样硬化性心脏病、 肺心病、周围血管疾病的患者，以及糖耐量异常或肾脏损害的特殊患 者。由于不少钙拮抗剂在肝代谢，经肾排出，肝肾功能不全患者服用 剂量不宜过大。现阶段国内最常用的钙拮抗剂为二氢吡啶类钙通道阻 滞剂，其常用药物的特点如下：尼卡地平静脉滴注，用于原发性、急 性重度高血压的治疗，具有起效快，疗效好，降压平稳，不良反应 少，耐受性好等优点17]。不会引起使用后的持续低血压及停药后突然 的血压上升m。氨氯地平是第三代CCB，通过扩张血管，增加心钠素 分泌，促进利尿，起到降低血压的作用，属于长效降压药[9]，因其具 有扩张肾小球动脉，减少尿蛋白，增高肾小球滤过压的作用，所以对 肾脏具有保护功能，尤其适用于肾性高血压的患者[1'它不会引起心 肌梗死，但长期使用时要注意有无牙龈肿痛和足踝部水肿。硝苯地平 属短效钙拮抗剂，它吸收快，血压下降迅速，但会导致反射性心动过 速，诱发心肌缺血、急性血管扩张，又因排泄快，需要每日多次服 药，不能抑制清晨心血管事件的发病高峰，不宜长期服用。但长效及 控释制剂的出现改善了这些缺点，如长效硝苯地平（长效心痛定）其 缓释片的不良反应较轻，每日用药次数少，血药浓度平稳，在轻，中
度高血压的治疗中能取得较为满意的疗效，并且能够通过改善侧支循| 环起到缓解心肌缺血的作用，长效缓释片前后患者心电图的ST段均有1 不同程度的改善，适合高血压伴有心绞痛的患者服用。对于钙拮抗抱I “有增加心脏病变的危险” 一说，主要是指心痛定。研究发现，心痛| 定可能增加血压波动，加快心率，增加靶器官损害。因此，若需长期 服用心痛定应注意监测，必要时应更换药物。
非二氢吡啶类钙拮抗剂主要包括维拉帕米和地尔硫卓。地尔硫卓| 对血管平滑肌具有选择性，治疗剂量仅有轻微的负性肌力作用[11]。静 脉滴注该药对于缓解高血压急症具有良好的疗效[121,不良反应少，患| 者易耐受，不引起反射性心动过速地尔硫卓能改善血液流变，降 低血黏度，从而减轻心脏前后负荷，同时能够增加心肌供氧，具有减| 轻心室肥大的作用，在治疗高血压导致的左心室肥厚方面优于其他抗| 高血压药[141。维拉帕米具有良好的降压作用，不良反应有房室传导阻| 滞和抑制心功能。如患者有左束支传导阻滞，应立即换药。可换血管| 紧张素n受体拮抗剂（ARB）或钙拮抗剂氨氯地平。
2.4血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
ACEI是重要的抗高血压药物之一，具有逆转左心室肥厚，不影响I 心率的优点，能够改善心力衰竭患者的预后。降低血压的同时也不影| 响糖代谢和脂代谢，对延缓糖尿病（尤其伴有蛋白尿）、高血压肾病| 的进展具有积极意义。适用于各级高血压的治疗，尤其适用于高血压| 伴有左心室肥厚、左心室功能不全或左心室重构、心力衰竭、心肌梗| 死。糖尿病伴微量蛋白尿以及合并抑郁的患者。ACEI还具有保护心脑| 血管的优点，发挥降压作用的同时可以预防卒中的发生高血压伴有I 重度血容量减少、主动脉瓣、二尖瓣狭窄、重度充血性心力衰竭的患| 者慎用或禁用，肾血管性高血压及肾功不全的患者慎用或禁用。与保| 钾利尿药合用时会引发高钾血症。ACEI分3类：第1类为有活性的化合| 物，代表药物为卡托普利（开搏通）。第2类药物则由依那普利为原型I 的前体药物组成，这些药物只在肝脏代谢中转为二酸时才具有活性， 其半衰期长，起效慢，如福辛普利（蒙诺）通过肝脏和肾脏双通道排 泄，偶有咳嗽的不良反应；苯那普利（洛汀新）适合高血压合并肾功| 能、心功能不全的患者服用；培哚普利（雅施达）具有改善心、脑、 肾等靶器官供血的特点，能够逆转高血压引起的左心室肥厚，保护心 血管。第3类药物为亲脂性化合物，对组织亲和力强、不良反应少，经| 肾脏原形排出。其代表药物为赖诺普利、雷米普利，对轻、中度高血 压及充血性心力衰竭有良好的疗效，同时还具有改善肝糖代谢、减少| 糖尿病及高血压性肾损害，尤适用于肥胖的高血压病和糖尿病患者 2.5血管紧张素n受体拮抗剂（ARB）
血管紧张素（Ang）是体内主要的血管收缩因子，能够刺激醛固 酮的分泌，引发水钠滞留现象，导致总血管阻力上升。血压升高。 ARB可选择性的与Align受体相结合，拮抗的作用导致血压下降，能 有效地阻滞Angn引起的血管收缩，改善水钠潴留及抑制细胞增生。
与ACEI相比，ARB在抗心力衰竭、保护肾功能、延缓肾病进展、逆 转左室肥厚、抗血管重塑方面具有相仿或更强的作用，但ARB无明显 的不良反应。因此适用于高血压合并左室肥厚、冠状动脉粥样硬化性 心脏病、动脉粥样硬化、心力衰竭的患者。ARB对肾脏病变、糖尿病 或糖耐量降低及有胰岛素抵抗。血脂异常者和ACEI不良反应而不能耐 受者也有一定的作用。此类药物适应证与禁忌证与ACEI相同，与其他 药配伍降压效果良好[17],故此类药物日益成为抗高血压的主要药物， 但另一方面这类药物的价格较为昂贵。洛沙坦是第一个适用于临床的 ARB,降低左心室的充盈压和后负荷，在减轻与改善充血性心力衰竭方面与ACEI相类似，使尿酸排泄增多，降低血桨尿酸水平。其降压效应好，不良反应轻微，有良好的耐受性，主要用于ACEI不能耐受的患者，临床常用的还有缬沙坦，服用80~160mg/d的剂量可持续24h平衡降压，不良反应较少，能逆转左室肥厚并改善患者生命质量，尤其适合用于高血压伴有肾功能衰竭的患者I18i。但服用此类药物会导致血钾 上升。并伴有血尿酸一过性的排出增加，且进人临床时间较短，有待 进一步临床观察和评价。
a-受体阻滞剂
a-受体阻滞药可选择性地作用于血管平滑肌突触后膜的a-受体。扩张小动脉及静脉。长期应用具有改善脂代谢异常和糖耐量异常作用，减轻前列腺增生患者的尿路梗阻症状。cc-受体阻滞剂主要用 于轻。中度高血压治疗，其不良反应是“首剂现象”，在首次给药 3i-90min期间出现严重的体位性低血压、眩晕、晕厥、心悸等。这可能是由于药物抑制了内脏交感神经的功能，使静脉扩张导致回心血量减少，尤多见于老年单纯性收缩期高血压、脑血管病患者，故该类药物使用应注意首剂量减半，人睡前服药，避免人体过多活动引起的血 154和服药后导致的危象。可根据血压变化及时调整给药的剂量。 王要药物有特拉唑嗪（Terazosin）、哌唑嗪（Prazosin）、多沙唑嗪 Uoxazosin）、曲马唑曝（Trimazosin）等。
高血压的联合用药
联合用药的意义
以往高血压治疗以单一药物为基础，单一药物治疗具有简便、 花费少等优点，但也有许多缺点：①单一用药对重度高血压效果差，一般仅可控制40%?60%甚或更少患者的血压。②目前常用药治疗窗过窄，剂量效应增加不明显，但不良反应却呈几何级数增 ?,③机体易产生代偿性的调节机制，对降压作用负反馈，降低甚至少抵消降压效果。④无法改善患者并存疾病或针对危险因素，从而降低的疗效。
针对单一用药的局限性，美国JNC VI降压治疗方案建议，2级以 上高血压（> leOnmHg）需两种以上降压药联合应用，若监测血压比目标血压高20/10mmHg以上时，降压应两药联用[20^。WHO/ISH强调 30%左右的高血压患者都需要3种或3种以上的降压药联合治疗，才 取得令人满意的疗效。高血压联合用药是指2种或2种以上抗高血压 药同时应用，提高疗效的同时减少每类药的剂量，从而减少药物的不良反应，以达到控制血压的目的。其优势在于：①不同降压药物联用，其作用机制可以累加，协同或互补，②小剂量联合用药可降低单一用药的使用量，从而减少不良反应；③联合用药可改善单一药物诱导的不良代偿。钝化机体的反调节；④联用后简化治疗，提高患者依从性；⑤高血 玉治疗的策略逐渐由单纯降低血压向改善高血压并发症转变。联合用药 e利于改善靶器官损伤，兼顾患者存在的多种危险因素与疾病。
联合药物治疗的原则
联合降压应遵循以下原则：①增强疗效，减少不良反应，这是联 会降压的核心原则。②小剂量联合原则。小剂量联用，降低剂量相关 发生不良反应，不良反应最好小于两药单用或抵消。③量加倍、药加 种------序贯原则。在低剂量两药联用后，如血压未达标应继续用原两 种药并加至最大量。如血压仍未达标，考虑加用小剂量第3种药物。 其他因素同控原则。降压同时改善靶器官损害、心血管病、肾脏病 或糖尿病，及对某种疾病的禁忌。
联合用药治疗方案及临床评价
AB两类药抑制肾素系统的活性；CD两类药激发肾素的活性，若选两药联合可选择A （或B） +C （或D），三药联合可选择A+C+D。
利尿剂与ACEI/ARB
欧洲心脏学会、欧洲高血压学会（ESC/ESH） 2003年公布欧洲 高血压治疗指南指出：利尿剂与ACEI/ARB是目前较好的组合，一 方面利尿剂可以减少血容量，延长ACEI/ARB作用时间，另一方面 ACEI/ARB可以减轻或抵消利尿剂导致的RAAS激活、血钾下降、胰岛 素抵抗和糖耐量异常。血尿酸增高等不良反应。比较常用的组合有： 噻嗪类利尿剂和ARB联合治疗高血压合并心力衰竭、左室肥厚以及单 纯收缩期高血压；噻嗪类利尿剂联合ACE I则多用于老年人高血压。 Lucdon^?比较培多普利、卡托普利、伊拉普利与利尿剂联合使用 的效果，发现三者作用相似，均优于单用（合并安慰剂）。但ACEI和 ARB两药都能够阻断RAAS作用，联合使用很少有协同作用，鉴于其 降压作用良好，一般只作为重度高血压或高血压合并心力衰竭以及蛋 白尿患者的最后选择。
3.3.3利尿剂与P -受体阻滞剂
利尿剂与P -受体阻滞剂单独用药时都能够诱导机体产生反调节， 因而部分抵销其抗高血压效应。但二药联用时，利尿剂通过活化肾素- 血管紧张素系统（RAS），增加交感外传作用可提高P-受体阻滞剂的 降压效应，而P-受体阻滞剂可以钝化利尿剂的反馈调节，并能够减少 剂量，从而降低不良反应。主要用于治疗无并发症、无靶器官损害的 高血压。这一方案的缺点在于对代谢影响较大，因而伴有糖尿病、痛 风及高脂血症的高血压患者不宜使用。小剂量的比索洛尔与HCTZ联 用对收缩与舒张压均有累加的降低效应，其降压作用与普通剂量的 氨氯地平及依拉普利相当，但能改善倦怠、失眠、性功障碍和代谢异 常等不良反应。临床常联合使用的P-受体阻滞剂还有美托洛尔、萘羟 心安、噻吗心安、心得安、阿替洛尔等。
CCB与ACEI/ARB
二者有协同降压作用，联用有效控制率可达80%以上，而且能够 保护靶器官。逆转心室重构，对合并心力衰竭、肾病、糖尿病、动 脉粥样硬化、心绞痛等的高血压治疗具有积极意义，是一组较佳的组 合。ACEI还能够抑制CCB导致的心动过速和踩部水肿等不良反应。 CCB与ACEI/ARB联合用药的选择包括CCB类的心痛定、异搏定、菲 洛地平、尼群地平、络活喜、地尔硫卓等，ACEI类有卡托普利、培多 普利、苯那普利、川多普利、雷米普利等。
CCB与P -受体阻滞剂
二者联用能够中和彼此触发的反馈调节，如CCB可逆转β-受体阻 滞剂引起的外周血管收缩，防止心率过缓。而P-受体阻滞剂又可降低 CCB引起的心率加快，二者具有协同降压的作用，尤其适用于高血压 合并心绞痛的患者。此类药物的代表是非洛地平-美托洛尔缓释片，血 压控制率达70%以上。Dargie等研究证实，β -受体阻滞剂与CCB的 组合在治疗高血压合并劳力性心绞痛的患者时，降压的同时有助于改 善心性死亡、心绞痛，提示联用短效的心痛定有增加安全性的可能。 值得注意的是一般禁止β-受体阻滞剂与缓释异搏定联用，尤其是针对 合并心功能减退、房室传导阻滞或心动过缓的患者。
CCB （二氢吡啶类）与利尿剂
二者均可兴奋交感神经系统，利尿剂可能通过钠利尿及轻度血管 扩张作用降压，而CCB降压也与扩张血管及轻度钠利尿有关，二者联 用理论上无相加作用，但临床试验联合应用较单药疗效增加，且有助 减少死亡与卒中，适用于单纯收缩期高血压和老年人高血压。
a -受体阻滞剂与P -受体阻滞剂
二者联用的优势在于抵消各自的副作用，β -受体阻滞剂降低a - 受体阻滞剂引起的反射性心动过速，而（a-受体阻滞剂能改善β -受体 阻滞剂所致的代谢异常。适用于急进性高血压，合用降压作用协同放大。但药物耐受及缺乏大样本研究限制了该组合的应用。
3种药物以上联合
在两药联合不能获得满意的疗效时，可釆用3种及3种以上药物的 联合治疗，目前常用的联合方式有：CCB+ACEI+利尿剂、ACEI+利尿 剂+β-受体阻滞剂、ARB+CCB+利尿剂、CCB+ACEI+利尿剂+ct-受 体阻滞剂、受体阻滞剂+CCB+利尿剂、β -受体阻滞剂+CCB+ARB 等。抗高血压药物的组合有很多种，搭配时应针对不同患者的临床情 况而制定具体的个性化的联合用药方案，同时还应综合考虑患者的用 药史、合并症、基础血压水平、有无祀器官和危险因素。
高血压药物的新进展
随着高血压的诊治观念的更新，循证医学已成为共识。传统认为高 血压病仅是血液动力学异常的疾病，该认识具有一定局限性和片面性。 随着高血压病症研究的深入，我们发现高血压病是一种综合性疾病，血 压的异常伴随着脂肪、糖代谢紊乱和心、脑、肾等IG器官的不良重塑。 因此新一代的抗高血压药物不仅要有明确的降压疗效，还要具备改善高 血压并发症的功效。如使心脏结构、血管结构正常化，有效预防和改善 动脉粥样硬化，降低心脑血管等疾病的发病率，从而提高患者的生活质 量。未来的抗高血压药物还应具备长效的特点，不仅通过缓释或控释达 到长效，而且应该寻找本身具有高亲和力的药物，稳定持久的发挥药效， 从而获得最佳的治疗效果，提高患者的生存质量。肾素抑制剂、中性内 肽酶和血管紧张素转换酶（ACE）双重抑制剂、咪唑啉受体激动剂、 钾通道开放剂（PC03） 、多巴胺受体激动剂等多种新型抗高血压药 物成为研究开发的热点，在以后的抗高血压治疗中占据重要位置。也为 联合用药降压，保护靶器官提供了更多的选择。在药物控制血压的前提 下，结合改善生活方式、戒烟、限酒、减少高脂肪食物及食盐的摄入量、 减轻体重降低心脏负担、加强体育运动和户外活动、培养保持良好的心理素质等非药物治疗的行为，高血压的治疗将迎来崭新的明天。
文章由福冠堂新特药在线（www.fuguantang.com）整理发布